附表14,批准文号：,字（,）第号
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附表 14
批准文号：
字（
）
第
号
医疗机构校验申请书
申请单位
（章）
法定代表人
（章）
（主要负责人）
登
记
号 （医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期
年
月
日
中华人民共和国卫生部制
附表 14—1—1 填 表 说 明
1、 此表为医疗机构向登记校验机关申请医疗机构校验时专用。
2、 医疗机构代码（登记号）：
按照卫统发（1991）
第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》 和补充规定的有关规定填写。
医疗机构名称：
按登记机关核准的名称填写。
医疗机构开业日期：
指登记机关最早核准登记开业的时间。
3、 附表 14-2
所有制形式：
在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能填一个。
4、 附表 14-2
隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能填一个。
5、 附表 14-2
服务对象：
填写要求同 4。
6、 附表 14-2
法定代表人：
医疗机构为法人单位的， 填写其法定代表人和主要负责人的基本情况； 医疗机构不属于法人单位的， 只填写主要负责人的基本情况， 无法定代表人。
7、 附表 14-3
在诊疗科目代码前的口内用划“∨” 方式填报。
8、 附表 14-3
医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）
的， 应填报到所列二级科目； 未划分二级学科（专业组）
的， 只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的， 应在备注栏注明“门诊” 字样。
9、 附表 14-3
只开展专科病诊疗的机构， 应填报专科病诊疗所属的科目， 并在备注栏注明专科病名称， 如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科” 并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、 附表 14-4
在每项空格中填写相应项目的人数。
11、 附表 14-4-1
职工总数：
按支付工资的职工（固定工、 合同工）
统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、 托儿所、 药厂等附属机构的职工。
不包括临时工， 计划外用工， 离、 退休人员； 也不包括独立核算、 自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数” 应为“卫生技术人员数”， “其他技术人员数” 和“行政后勤人员数” 之和。
12、 附表 14-4-1
人员分类：
医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升， 技术职称与职务应一致， 如有不一致的情况应以职务为准）， 不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员” 中。
13、 附表 14-4-1
第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”， “西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员” 及“其他卫技人员”之和。
附表 14-4-1 第一行“其他技术人员” 与“行政后勤人员” 之和应大于等于附表 14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员” 及“其他人员” 之和。
14.附表 14-4-1
具有医疗、 教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员” 中相应项目。“其他中医” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员” 包括防疫员、 检疫员、 消毒员、 牙科技术员、 理疗、 放射线技术员、 营养员、 妇幼保健员、 接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表 14-4-2
管理人员：
医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员” 的各项中， 财会人员除外。
16.附表 14-4
其他人员：
指原在大专院校， 中专学过数学、 物理、 化学等非卫生专业、 现从事科研、 教学、 医疗器械修配、 卫生宣传等技术工作人员， 不包括原学这些专业， 现从事管理工作的人员。
附表 14—1—2 填 表 说 明
17.附表 14-4
康复治疗人员：
指从事运动治疗、 作业治疗、 言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表 14-5
普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表 14-6
出院人数：
指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、 住院经检查无病出院、 未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20.附表 14-6
平均开放病床数， 以及实际开放总床日数 “被本年日历日数 （365 天或 366 天）除所得的商数。
21.附表 14-6
实际占用的总床日数：
指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数（即每日夜晚 12 点钟的住院人数）
的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚 12 点钟以前死亡或因故出院的病人， 亦应作为“实际占用总床日数” 一天进行统计， 同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天， 入院及出院人数各一人。
22.附表 14-6
实际开放总床日数：
指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和， 不论该床是否被病人占用， 都应计算在内。
包括因故（如消毒、 小修理等）
暂时停用的病房， 不包括因医院病房扩建、 大修理或粉刷而停用的病床， 以及临时增设的病床。
23.附表 14-6
出院者占用总床日数：
指出院者（包括正常分娩、 未产出院， 住院检查无病出院、 未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）
住院日数的总和。
24.附表 14-6
出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数 25.附表 14-6
床位周转次数计算公式：
出院人数 平均开放病床数 26.附表 14-6
床位使用率计算公式：
实际占用总床日数 实际开放总床日数 27.附表 14-6
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：
挂号费、 药费、 检查治疗费等门诊收入。
28.附表 14-6
平均每一出院者住院医疗费（元）
计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
/
上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：
床位费、 药费、 手术费、 检查费等费用。
29.附表 5-6
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
/
住院者平均住院日
附表 14-2
医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期
年
月 登记号（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）
全民（2）
集体（3）
私人（4）
中外合资合作（5）
其他
（
）
隶属关系
（1）
中央属（2）
省、 自治区、 直辖市属
（3）
直辖市区、 省辖市、 地区（盟）
属 （4）
省辖市区、 地辖市区、 地辖市属（5）
县（旗）
属（6）
街道办事处属（7）
乡 镇属 （8）
村属（9）
其他
（
）
设置单位（人）
主管单位名称 服务对象
（1）
社会
（2）
内部
（3）
境外人员
（4）
社会+境外人员
（
）
医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名
性别□男□女 主要负责人 姓名
性别□男□女 出生年月
专业 出生年月
专业 职务
职称 职务
职称 最高学历 最高学历 占地 面积
平方米 建筑 面积
平方米 建筑面积中 业务用房面积
平方米 资金总计
万元 固定资金
万元 流动资金
万元 服务方式
□门诊
□急诊
□住院
□家庭病床
□巡诊
□其他
床位数 牙椅数 经营性质
（1）
非营利性
（2）
营利性
（
）
备注：
附表 14-3-1
医疗机构诊疗科目申报表
请在□前划“√ ”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注 01
□ 预防保健科
06
□妇女保健科
06. 01
□青春期保健专业 02
□ 全科医疗科
06. 02
□围产期保健专业
06. 03
□更年期保健专业 03
□内科
06. 04
□妇女心理卫生专业 03. 01
□呼吸内科专业
06. 05
□妇女营养专业 03. 02
□消化内科专业 03. 03
□神经内科专业 03. 04
□心血管内科专业
07
□儿科 03. 05
□血液内科专业
07. 01
□新生儿专业 03. 06
□肾病学专业
07. 02
□小儿传染病专业 03. 07
□内分泌专业
07. 03
□小儿消化专业 03. 08
□免疫学专业
07. 04
□小儿呼吸专业 03. 09
□变态反应专业
07. 05
□小儿心脏病专业 03. 10
□老年病专业
07. 06
□小儿肾病专业 03. 12
□重症监护(内科)
07. 07
□小儿血液病专业
07. 08
□小儿神经病专业
04
□ 外科
07. 09
□ 小儿内分泌专业 04. 01
□普通外科专业
07. 10
□小儿遗传病专业 04. 02
□神经外科专业
07. 11
□小儿免疫专业 04. 03
□骨科专业
04. 04
□泌尿外科专业 04. 05
□胸外科专业
08
□小儿外科 04. 06
□心脏大血管外科专业
08. 01
□小儿普通外科专业 04. 07
□烧伤科专业
08. 02
□小儿骨科专业 04. 08
□整形外科专业
08. 03
□小儿泌尿外科专业 04. 10
□重症监护(外科)
08. 04
□小儿胸外科专业
08. 05
□小儿神经外科专业 05
□妇科 05. 01
□妇科专业 05. 02
□产科专业
09
□儿童保健科 05. 03
□计划生育专业
09. 01
□儿童生长发育专业 05. 04
□优生学专业
09. 02
□儿童营养专业 05. 05
□生殖健康与不孕症专业
09. 03
□儿童心理卫生专业
09. 04
□儿童五官保健专业
附表 14-3-2
医疗机构诊疗科目申报表
请在□前划“√ ” 代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注 09. 05
□儿童康复专业
16
□传染病科
16. 01
□肠道传染病专业
16. 02
□呼吸道传染病专业 10
□眼科
16. 03
□肝炎专业
16. 04
□虫媒传染病专业 11
□耳鼻喉科
16. 05
□动物源性传染病专业 11. 01
□耳科专业
16. 06
□蠕虫病专业 11. 02
□鼻科专业 11. 03
□咽喉科专业
17
□结核病科
12
□口腔科
18
□地方病科 12. 01
□口腔内科专业 12. 02
□口腔额面外科专业
19
□肿瘤科 12. 03
□正畸专业 12. 04
□口腔修复专业
20
□急诊医学科 12. 05
□口腔预防保健专业
21
□康复医学科 13
□皮肤科 13. 01
□皮肤病专业
...
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